Desprescripción de psicofármacos: errores comunes en la consulta

«Doctora, me da miedo dejar las pastillas y volver a no dormir». En consulta, esta preocupación aparece con frecuencia, sobre todo cuando una persona mayor lleva tiempo tomando un ansiolítico o un medicamento para dormir y empieza a caerse, nota inestabilidad al levantarse o ha sufrido ya una fractura. La duda es comprensible: el fármaco quizá se empezó a tomar en un momento difícil y, con el tiempo, se ha convertido en parte de la rutina.

La desprescripción de psicofármacos en pacientes con riesgo de caídas consiste en revisar si cada medicamento sigue aportando más beneficio que riesgo y, cuando procede, reducirlo de forma planificada. No significa suspenderlo todo ni dejar a la persona sin ayuda. Significa acordar un camino seguro, con seguimiento y alternativas para cuidar el sueño, el ánimo y la movilidad a la vez.

Cuando la medicación afecta al equilibrio

Las caídas rara vez tienen una sola causa. Pueden influir la pérdida de fuerza, los problemas de visión, una infección, la tensión arterial, el entorno de la vivienda y también los medicamentos. En una persona que toma varios tratamientos, los efectos se pueden sumar: somnolencia durante el día, reflejos más lentos, mareo al ponerse de pie o dificultad para caminar con seguridad.

Las benzodiacepinas y otros fármacos sedantes pueden reducir el estado de alerta y alterar el equilibrio. Algunos antidepresivos y antipsicóticos también se asocian a un mayor riesgo de caída. A esto se añaden efectos que no siempre se reconocen a primera vista, como la hipotensión ortostática —una bajada de tensión al incorporarse— o la hiponatremia, es decir, una concentración baja de sodio en sangre que puede acompañarse de confusión, debilidad o inestabilidad.

La relación entre medicación y caídas no permite concluir que un fármaco concreto sea siempre la causa. Sí nos indica que, ante una caída o un cambio en la marcha, debemos revisar el conjunto del tratamiento y el momento en que se introdujeron o modificaron sus dosis. También conviene preguntar por medicamentos que se toman solo algunos días, productos sin receta y tratamientos prescritos por distintos profesionales.

En España, el 53,4 % de las personas mayores ha recibido al menos un envase de benzodiacepinas. La cifra merece atención porque las recomendaciones desaconsejan su uso para el insomnio en mayores de 75 años, y los criterios STOPP señalan que las benzodiacepinas no deben mantenerse durante cuatro semanas o más por el riesgo de sedación prolongada, pérdida del equilibrio, caídas y fracturas. Esto no convierte en culpable a quien las toma: invita a revisar con calma si sigue teniendo sentido mantenerlas.

Una caída puede ser el momento que nos permite revisar la medicación con más atención, no una razón para retirar tratamientos a toda prisa.

Revisar el tratamiento completo, no solo la pastilla para dormir

En la consulta solemos empezar por una pregunta sencilla: qué toma la persona, para qué lo toma y qué nota desde que lo toma. Parece básico, pero reconstruir el tratamiento real puede llevar tiempo. Hay que distinguir entre la pauta que figura en la receta y la que se sigue en casa, comprobar quién indicó cada fármaco y conocer cuánto tiempo lleva tomándose.

La revisión también debe relacionar los cambios clínicos con las fechas. Si las caídas comenzaron después de iniciar un medicamento o aumentar la dosis, ese dato orienta la valoración. Si la persona se muestra somnolienta por la mañana, duerme durante el día o refiere mareo al levantarse, conviene anotarlo y valorar otras causas al mismo tiempo. Una infección o una deshidratación, por ejemplo, pueden cambiar de forma temporal la tolerancia a la medicación.

La gestión de la medicación en pacientes frágiles se beneficia de una visión compartida. El médico de familia puede coordinar la revisión con enfermería, farmacia comunitaria, geriatría, salud mental y, cuando haga falta, los servicios sociales. La familia o la persona cuidadora pueden aportar información práctica: si se olvida dosis, si parte los comprimidos, si ha cambiado su manera de caminar o si teme quedarse sola por la noche.

Para ordenar la valoración, podemos recorrer varios puntos:

• Indicación actual: qué problema se pretendía tratar y si sigue presente. Un fármaco que se prescribió tras una crisis puntual puede haberse mantenido cuando aquella situación ya cambió.
• Duración y dosis: cuánto tiempo lleva tomándolo y si la dosis se ha ido ajustando. En las benzodiacepinas, el uso prolongado merece una revisión específica.
• Efectos percibidos: somnolencia, confusión, mareos, tropiezos, dificultad para levantarse o sensación de ir más lenta.
• Riesgo clínico de base: caídas previas, fracturas, fragilidad, problemas de equilibrio y otros tratamientos que puedan contribuir a la sedación o a la bajada de tensión.
• Preferencias y temores: qué espera la persona del tratamiento y qué le preocupa de reducirlo. Sin esa conversación, un plan técnicamente correcto puede ser difícil de sostener.

Los criterios STOPP y START pueden ayudar a detectar tratamientos potencialmente inadecuados o necesidades terapéuticas que no están cubiertas. STOPP reúne situaciones en las que conviene cuestionar ciertos medicamentos; START ayuda a identificar tratamientos que podrían estar indicados y no se han prescrito. Son herramientas de apoyo para el juicio clínico, no una lista automática de órdenes. La edad por sí sola tampoco decide si un psicofármaco debe continuar o retirarse.

Benzodiacepinas: el error de suspenderlas de golpe

Cuando se plantea un protocolo de retirada de benzodiacepinas en ancianos, uno de los errores más importantes es interrumpir el tratamiento de un día para otro sin valorar cuánto tiempo se ha tomado, la dosis, el motivo de prescripción y la situación clínica. La retirada brusca puede provocar síntomas de abstinencia o rebote, como un empeoramiento del insomnio y la ansiedad. Por eso, la reducción debe ser gradual y acordada con el profesional que sigue a la persona.

No existe una pauta única que sirva para todos. El ritmo depende del medicamento, la dosis, el tiempo de uso, la respuesta durante la reducción y las circunstancias de cada paciente. Si aparecen síntomas o el sueño empeora, no se trata de interpretar automáticamente que la retirada ha fracasado: hay que revisar el plan y decidir si conviene mantener el escalón, reducir más despacio o explorar otros factores que estén interfiriendo.

Un plan útil deja claros los pasos y el seguimiento. Por ejemplo, se puede acordar qué dosis se mantiene al inicio, cuándo se revisará la respuesta y a quién avisar si aparecen problemas. Es importante que la persona no modifique por su cuenta varias medicaciones a la vez, porque después resulta más difícil identificar qué cambio ha influido en cómo se encuentra.

También hace falta atender el motivo original del tratamiento. Si el fármaco se utilizaba para el insomnio, podemos hablar de horarios regulares, luz natural durante el día, actividad física adaptada y rutinas que ayuden a preparar el descanso. Si la ansiedad sigue activa, habrá que abordarla; retirar una benzodiacepina sin ofrecer acompañamiento puede dejar a la persona con la sensación de que pierde una protección sin recibir otra forma de ayuda.

Antidepresivos: valorar riesgos y beneficios con el mismo cuidado

La conversación sobre antidepresivos exige una valoración equilibrada. La depresión no tratada también se asocia a caídas: en los datos disponibles, su relación con este riesgo es similar a la observada con el uso de antidepresivos. En concreto, se han descrito una OR de 1,63 para la depresión no tratada y una OR de 1,57 para el uso de antidepresivos. Una OR expresa una asociación estadística; no permite predecir qué le ocurrirá a una persona concreta.

También se ha observado un 48 % más de probabilidad de caída en pacientes tratados con antidepresivos frente a quienes no los toman. El periodo inicial del tratamiento es especialmente vulnerable, por lo que conviene vigilar cómo se encuentra la persona después de iniciar el fármaco o cambiar la dosis. Estos datos no justifican retirar automáticamente el tratamiento: la decisión depende de la gravedad de los síntomas, el beneficio que aporta y los riesgos individuales.

En especial, debemos evitar una sustitución apresurada con la idea de que cambiar a otro antidepresivo elimina el riesgo. Los distintos fármacos tienen perfiles diferentes, y algunos efectos, como el mareo o la somnolencia, pueden seguir siendo relevantes. El objetivo es elegir y mantener el tratamiento más adecuado para esa persona, con revisión clínica y sin abandonar el abordaje de la depresión.

La hiponatremia merece atención en quienes reciben ciertos antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si aparecen confusión, debilidad o un empeoramiento nuevo del equilibrio, el equipo sanitario valorará las posibles causas y, cuando esté indicado, comprobará el sodio en sangre. Un valor inferior a 130 mmol/l es un nivel crítico que debe tenerse en cuenta al valorar el tratamiento. No hay que atribuir cualquier caída a esta alteración ni interpretar el dato de laboratorio sin el contexto clínico.

Acordar un plan que proteja la autonomía

Desprescribir requiere tiempo, comunicación y seguimiento. La persona necesita saber qué se va a cambiar, por qué y qué puede notar durante el proceso. Si vive con miedo a una nueva caída o a no poder dormir, debemos tomar ese temor en serio y explicar el plan con palabras claras, sin transmitir que la medicación se retira porque haya hecho algo mal.

En cada revisión podemos registrar las caídas y casi caídas, el nivel de somnolencia, la marcha, el sueño y los cambios de ánimo. También conviene revisar otros medicamentos que puedan aumentar la sedación o afectar a la tensión. Según el caso, fortalecer la musculatura, adaptar el entorno doméstico o coordinar apoyo comunitario puede aportar protección junto con los ajustes farmacológicos.

En Atención Primaria, el seguimiento cercano permite ajustar el plan antes de que una dificultad pequeña se convierta en motivo para abandonar la reducción o reiniciar el tratamiento sin hablarlo. Si participa más de un profesional, acordar quién coordina la pauta evita mensajes contradictorios y cambios duplicados. La persona y sus cuidadores también deben saber con quién contactar si aparecen síntomas nuevos.

La desprescripción de psicofármacos en pacientes con riesgo de caídas funciona mejor como una decisión compartida y revisable. Revisamos la indicación, estimamos el beneficio y el riesgo, reducimos gradualmente cuando procede y seguimos cuidando aquello que llevó a prescribir el medicamento. Así podemos proteger el equilibrio y la autonomía sin desatender el sueño, la ansiedad o la depresión.