Historia farmacológica: qué recopilar antes de la consulta de fragilidad

Para hacerlo con rigor hay que saber qué toma la persona, en qué dosis y horario, pero también qué ha dejado, qué usa solo de vez en cuando y qué compra sin receta. Una historia farmacológica previa a la consulta de fragilidad bien reconstruida ayuda a valorar si algún tratamiento contribuye a los mareos, la inestabilidad o el riesgo de fractura.

La medicación rara vez explica por sí sola una caída. A menudo coincide con cambios en la marcha, problemas de visión, enfermedades, hipotensión o circunstancias del entorno. La revisión farmacológica no consiste en retirar tratamientos de forma automática, sino en identificar riesgos modificables y decidir con la persona qué conviene hacer.

La lista completa importa más que el número de cajas

En una consulta de fragilidad valoramos cómo camina la persona, si le cuesta levantarse de una silla, si ha perdido peso o si nota mareo al incorporarse. También necesitamos saber qué toma. La receta electrónica es un buen punto de partida, pero no siempre refleja la pauta real. Puede que la persona siga con un fármaco indicado durante un periodo concreto, que haya cambiado el horario por su cuenta o que utilice un medicamento de otra consulta que todavía no aparece en su lista habitual.

La polifarmacia no se valora contando comprimidos sin contexto. Importan la indicación, la dosis, las combinaciones, el tiempo de uso y los cambios recientes. Un tratamiento puede ser necesario y adecuado, aunque aumente un riesgo que haya que vigilar. Otro puede haberse quedado sin una indicación clara. Por eso, la revisión de medicación en pacientes frágiles busca entender qué aporta cada fármaco y qué problemas podría estar causando, no alcanzar una cifra que obligue a reducir tratamientos.

Entre los fármacos asociados a caídas están los FRIDs, siglas en inglés de los medicamentos que aumentan el riesgo de caídas. El consenso STOPPFall ayuda a reconocer familias que merecen atención. Sus categorías orientan la revisión; por sí solas no demuestran que un medicamento haya causado una caída ni indican que deba suspenderse.

Primero hay que reconstruir lo que la persona toma de verdad. Las decisiones vienen después.

FRIDs: los 14 grupos de STOPPFall

STOPPFall, elaborado por un grupo europeo de expertos en geriatría, recoge catorce grupos de fármacos asociados a un mayor riesgo de caídas. La clasificación sirve para detectar tratamientos que conviene revisar, no para dictar una retirada. Dentro de cada grupo hay medicamentos distintos, y el efecto depende de la dosis, la duración, el motivo de prescripción, las enfermedades de la persona y las combinaciones.

Los antihistamínicos de primera generación no constituyen uno de los catorce grupos de STOPPFall. Aun así, pueden ser relevantes en la revisión individual, sobre todo si se utilizan por su efecto sedante, se toman con frecuencia o se combinan con otros medicamentos que reducen la alerta. Lo importante es no confundir esta observación clínica con una categoría del consenso.

La tabla ayuda a ordenar las preguntas, pero no sustituye la valoración. Una persona que toma un hipnótico desde hace tiempo y ha sufrido caídas necesita revisar qué beneficio mantiene, qué riesgos han aparecido y qué alternativas existen. Si se decide reducirlo, puede ser necesario hacerlo de forma gradual. La suspensión brusca de algunos tratamientos puede provocar problemas.

También importa la cronología. Conviene anotar cuándo se inició un medicamento o se modificó su dosis y cuándo empezaron los mareos. Si las caídas se producen al levantarse por la noche, merece la pena revisar la pauta nocturna, la urgencia urinaria y la posible combinación de fármacos sedantes o hipotensores.

Hipotensión ortostática: medir antes de atribuir el mareo a la edad

La hipotensión ortostática puede causar mareo, visión borrosa, debilidad o sensación de desvanecimiento al ponerse de pie. No todo el mundo lo describe como mareo. Algunas personas cuentan que tienen que agarrarse a los muebles o quedarse quietas antes de empezar a caminar.

Se considera hipotensión ortostática cuando la presión sistólica desciende al menos 20 mmHg o la diastólica al menos 10 mmHg al pasar de tumbado a de pie, dentro de los primeros tres minutos. Para medirla, se deja a la persona tumbada unos cinco minutos antes de tomar la presión. Después se incorpora con apoyo y se repiten las mediciones al minuto y a los tres minutos. La prueba debe hacerse con atención a la seguridad si hay riesgo de caída.

Si aparecen síntomas o se observa un descenso de la presión, se revisan los fármacos que podrían contribuir, junto con la hidratación, las enfermedades intercurrentes y otros factores clínicos. Entre los tratamientos que merecen una mirada cuidadosa están algunos antihipertensivos, los alfabloqueantes, los nitratos y otros vasodilatadores. La indicación original puede seguir siendo válida; quizá lo que haya cambiado sea la tolerancia, la dosis o la combinación con otros medicamentos.

No siempre hay que retirar un fármaco. El profesional puede valorar un ajuste de dosis u horario, comprobar si se mantienen tratamientos con efectos parecidos o simplificar una pauta difícil de seguir. La decisión depende de la presión arterial, las enfermedades que se están tratando y los síntomas de cada persona. Cambiar por cuenta propia el horario o dejar una medicación puede descompensar el problema para el que se prescribió.

Los diuréticos también requieren contexto. Ante mareo, debilidad o inestabilidad, puede ser necesario revisar la hidratación, la función renal y los electrolitos. Una alteración analítica puede afectar al estado general, pero no se debe atribuir automáticamente a un medicamento sin valorar el conjunto.

STOPP/START v3: conciliar no es retirar por sistema

Los criterios STOPP/START v3 ayudan a revisar la prescripción en personas mayores desde dos perspectivas. STOPP señala situaciones en las que un medicamento puede ser inadecuado por sus riesgos o porque ya no tiene una indicación vigente. START recuerda tratamientos que podrían estar indicados y no figuran en la pauta. Aplicar estos criterios exige conocer los diagnósticos, los objetivos terapéuticos, las preferencias de la persona y los tratamientos prescritos por otros profesionales.

En la conciliación de medicamentos en atención primaria conviene identificar qué fármacos se han iniciado o modificado recientemente, cuáles se toman de manera distinta a la prescrita y qué productos aparecen en informes de especialistas, pero no en la lista habitual. También hay que preguntar por los tratamientos suspendidos. La persona puede seguir tomando un fármaco porque conserva cajas en casa o haberlo dejado por un efecto adverso sin que ese cambio conste en la historia clínica.

Al revisar psicofármacos, interesa confirmar la indicación y el beneficio actual. Una benzodiacepina puede haberse mantenido después de resolverse el motivo inicial. Un antipsicótico puede seguir pautado sin que se haya vuelto a valorar su necesidad. Si se plantea reducirlos, la conversación debe incluir los síntomas que llevaron a iniciarlos, los intentos previos de retirada y las alternativas posibles. Una caída es un motivo para revisar el tratamiento, pero no basta por sí sola para decidir su retirada.

La misma lógica se aplica a los fármacos relacionados con la salud ósea. Los corticoides sistémicos pueden aumentar el riesgo de osteoporosis, especialmente cuando se usan durante periodos prolongados. En esos casos conviene comprobar si se ha valorado el riesgo de fractura y si corresponde plantear medidas preventivas o un tratamiento específico.

La suplementación con calcio y vitamina D depende de la dieta, los análisis, las enfermedades y las indicaciones clínicas. No es un añadido automático para cualquier persona mayor. También merece la pena revisar periódicamente los inhibidores de la bomba de protones, sobre todo si llevan tiempo en la pauta: la pregunta es si sigue existiendo un motivo para tomarlos y si la dosis continúa siendo adecuada. No conviene atribuir una fractura a un fármaco aislado ni suspender un tratamiento protector sin valorar el riesgo que justificó su prescripción.

Polifarmacia y equilibrio mineral óseo

El riesgo de fractura no depende solo de la posibilidad de caerse. También influyen la densidad y la calidad del hueso, las fracturas previas, la nutrición, la movilidad y las enfermedades. En la consulta de fragilidad ayuda separar dos preguntas: qué puede favorecer la caída y qué puede aumentar sus consecuencias si ocurre.

La historia farmacológica aporta pistas en ambos sentidos. Algunos medicamentos pueden alterar el equilibrio o la presión arterial. Otros pueden afectar a la salud ósea, o indicar que existe una enfermedad que también requiere atención. La lista debe leerse junto con los antecedentes de fracturas, la alimentación, los resultados analíticos disponibles y el grado de autonomía.

Al preparar un informe de fármacos para geriatría, resulta más útil destacar los cambios recientes y las dudas concretas que copiar sin más el tratamiento activo de la receta electrónica. Para cada medicamento conviene anotar:

• Nombre, dosis, horario y vía de administración, incluidos los productos para la piel o los ojos.
• Motivo por el que se toma y, si se conoce, quién lo indicó.
• Fecha aproximada de inicio o de los últimos cambios de dosis.
• Efectos que la persona relaciona con el tratamiento, como mareo, somnolencia o debilidad.
• Dosis olvidadas, tomas duplicadas y medicamentos que se han dejado por decisión propia.
• Tratamientos de duración limitada que podrían haberse prolongado sin una revisión posterior.

Esta información permite valorar si hace falta una analítica, medir la presión arterial en distintas posiciones o consultar con otro profesional. También ayuda a detectar errores de pauta: dos cajas con nombres comerciales distintos pueden contener el mismo principio activo, y un medicamento indicado por un especialista quizá no se haya incorporado a la lista del centro de salud.

Lo que no aparece en la receta electrónica

La lista oficial rara vez cuenta toda la historia. Puede haber analgésicos comprados sin receta, suplementos, infusiones, productos de herbolario o medicamentos prestados por familiares. Algunas personas no los mencionan porque no los consideran fármacos o temen que se les prohíba tomarlos. Preguntar con naturalidad suele ser más útil que limitarse a revisar una lista impresa.

Las preguntas concretas ayudan a que no se quede nada fuera: si toma algo para dormir, el dolor, la memoria, la circulación o las digestiones; si usa vitaminas o minerales; si ha probado un producto recomendado por un conocido; y si toma algo solo cuando aparecen ciertos síntomas. Para identificarlo mejor, se puede pedir el envase o una fotografía legible de la etiqueta. Así es posible comprobar los ingredientes y la cantidad cuando esa información aparece indicada.

También forman parte de la historia los colirios, las cremas y los productos prescritos por otros especialistas. Algunos medicamentos aplicados en los ojos pueden tener efectos generales. Los analgésicos ocasionales pueden coincidir con tratamientos ya pautados, y un producto que parece excepcional quizá se use más a menudo de lo que la persona recuerda. Por eso conviene preguntar tanto por lo que toma cada día como por lo que utiliza solo en determinadas circunstancias.

En el caso de la fitoterapia, el nombre del producto no siempre basta para saber qué contiene. La composición puede variar y el envase permite identificar mejor sus ingredientes. Registrar estos productos no implica dar por hecho que sean perjudiciales; permite valorar si se solapan con otros tratamientos o si pueden contribuir a un síntoma.

Preparar la consulta de caídas

La documentación necesaria para consulta de caídas no tiene que convertirse en una carpeta complicada. Lo más útil es llevar información que permita reconstruir la pauta real y relacionarla con los episodios de mareo o pérdida de equilibrio:

• Una lista actualizada de medicamentos, dosis y horarios. Si no está disponible, pueden servir los envases, el pastillero o fotografías legibles.
• Informes recientes de especialistas, especialmente si se han iniciado o cambiado tratamientos.
• Analíticas recientes, si las hay, para valorar la función renal y los electrolitos junto con la medicación.
• Una nota con vitaminas, suplementos, productos de herbolario y medicamentos sin receta.
• Un resumen de cuándo ocurrieron las caídas, qué estaba haciendo la persona y si hubo mareo, pérdida de conocimiento o lesión.
• Información sobre alergias o reacciones previas a medicamentos.
• Los datos de la farmacia habitual y de la persona que ayuda a organizar la medicación, si lo hace un familiar o cuidador.

El relato no necesita ser perfecto. Basta con anotar lo que se recuerda: si la caída ocurrió al levantarse, al caminar, al ir al baño o después de tomar una medicación nueva. Si hubo un golpe en la cabeza, pérdida de conocimiento o una lesión importante, hay que seguir las indicaciones asistenciales correspondientes y no esperar a una revisión rutinaria de la medicación.

Revisar con la persona

Una historia farmacológica útil no es una lista de culpables. Sirve para comprender cómo conviven los tratamientos con las enfermedades, los hábitos y las prioridades de quien los toma. La decisión puede ser mantener un medicamento, ajustar una pauta o estudiar una retirada gradual. También puede aparecer un tratamiento omitido que sigue estando indicado.

La mirada longitudinal de Atención Primaria permite poner cada dato en contexto: qué problema motivó la prescripción, qué ha cambiado desde entonces y qué teme la persona que ocurra si modifica el tratamiento. Si en la bolsa hay nombres repetidos, pautas dudosas o productos que no aparecen en la receta electrónica, ya hay un punto de partida. Revisarlos con calma ayuda a reducir riesgos sin convertir la consulta de fragilidad en un reproche por tomar medicación.