Revisión de polifarmacia: errores frecuentes en la consulta

En la consulta de Atención Primaria debemos escuchar esa relación temporal con atención: a veces el origen está en una enfermedad, pero otras veces un medicamento, una combinación o una dosis que ya no encaja contribuyen al problema.

La revisión de polifarmacia en pacientes con riesgo de caídas sirve para ordenar esa situación sin retirar tratamientos a ciegas. Polimedicación suele referirse al uso simultáneo de cinco o más medicamentos, aunque contar envases no basta para decidir si una pauta es adecuada. Necesitamos saber para qué se toma cada fármaco, qué beneficio aporta ahora, qué efectos puede producir y cómo se combina con el resto. El objetivo es proteger la estabilidad y la autonomía de la persona, manteniendo los tratamientos que siguen siendo necesarios.

Cuántos medicamentos se toman importa, pero no cuenta toda la historia

La polimedicación es frecuente: según datos de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria correspondientes a 2024, afecta al 35,2 % de la población que toma medicamentos de forma regular en España. En mayores de 65 años, el estudio Pycaf sitúa la prevalencia en el 50,6 %. Son cifras que describen una realidad habitual en los centros de salud, donde se atienden personas con varias enfermedades crónicas y, por tanto, con tratamientos que pueden estar justificados.

La cifra de cinco medicamentos ayuda a detectar a quién conviene revisar con cuidado, pero no es un diagnóstico de tratamiento inadecuado. Una persona puede necesitar varios fármacos para controlar problemas distintos. También puede tomar menos de cinco y tener un riesgo importante si uno de ellos provoca somnolencia o mareo, o si el tratamiento se ha modificado recientemente.

Hay, además, una asociación entre el número de medicamentos y las caídas que merece atención: a partir de cuatro fármacos, el riesgo aumenta un 14 % por cada medicamento adicional, según los datos recogidos en la revisión disponible. Esta cifra no permite calcular el riesgo individual de una persona ni demuestra que cada medicamento añadido vaya a causar una caída. Sí nos recuerda que, cuando la pauta crece, conviene revisar el conjunto y no limitarse a renovar recetas por separado.

En esa revisión solemos reconstruir la medicación real, que puede no coincidir exactamente con la lista del historial clínico. La persona quizá conserva un tratamiento suspendido, toma una dosis distinta o utiliza productos pautados por distintos especialistas. Para que nos entendamos, necesitamos saber qué entra de verdad en el pastillero, incluidos los medicamentos que se usan solo algunos días.

En consulta ayuda revisar:

• El nombre, la dosis y el momento del día en que se toma cada medicamento.
• El motivo por el que se inició y si sigue presente la necesidad que lo justificó.
• Los cambios recientes, incluidos los aumentos o reducciones de dosis.
• Los síntomas que coinciden con el inicio del tratamiento: sueño, mareo, confusión o sensación de flojera.
• Quién ha indicado cada fármaco y si los profesionales que atienden a la persona conocen la pauta completa.

Esta conversación requiere tiempo y una lista actualizada. También requiere un tono sin reproches: olvidar una toma o seguir una receta antigua no convierte al paciente en culpable. Nos señala que hay que aclarar el plan y hacerlo más fácil de seguir.

El número de pastillas orienta la revisión; la pregunta clínica es qué aporta y qué riesgo añade cada una a esta persona.

La cascada terapéutica: cuando un efecto adverso se confunde con otra enfermedad

Una cascada terapéutica aparece cuando un efecto secundario se interpreta como un problema nuevo y se añade otro medicamento para tratarlo, sin reconocer primero la posible relación con el fármaco inicial. La pauta crece y el síntoma puede persistir porque su origen continúa presente.

Imaginemos una situación clínica posible: una persona empieza un tratamiento y, al poco tiempo, nota más mareo. Si se atribuye directamente a una nueva enfermedad, puede abrirse la puerta a otra prescripción. Antes de añadirla, debemos preguntarnos si el síntoma comenzó tras iniciar o modificar algún medicamento, si aparece a una hora concreta y si ha cambiado la estabilidad al caminar.

Ese razonamiento no significa atribuir automáticamente cualquier molestia a la medicación. El mareo, por ejemplo, puede tener causas distintas y necesita una valoración adecuada. Lo útil es incluir el tratamiento entre las explicaciones posibles, con especial atención cuando la secuencia temporal resulta clara. Una pregunta sencilla como «¿qué cambió en las semanas anteriores?» puede aportar una pista decisiva.

La coordinación también importa. Cuando varios profesionales prescriben tratamientos, cada uno puede conocer bien su área y, aun así, no disponer de una visión completa de lo que toma la persona. La revisión en Atención Primaria ayuda a reunir esa información y a detectar duplicidades, indicaciones que ya no están claras o síntomas que podrían relacionarse con un fármaco.

Para evitar que la cascada pase inadvertida, podemos seguir este razonamiento:

1. Precisar el síntoma. Cuándo aparece, cuánto dura y si se acompaña de somnolencia, confusión, debilidad o pérdida de equilibrio.

2. Relacionarlo con la pauta. Revisar si empezó después de introducir un medicamento, cambiar la dosis o modificar la hora de la toma.

3. Valorar otras causas. La relación con un fármaco es una hipótesis que debe contrastarse, no una explicación automática.

4. Revisar antes de añadir. Si el tratamiento puede estar implicado, el equipo clínico decide si conviene ajustar, mantener o sustituir algo y cómo hacer el seguimiento.

El ajuste de medicación en mayores frágiles debe tener en cuenta la salud global, las enfermedades que se están tratando, los objetivos acordados con el paciente y el efecto de los síntomas sobre su vida cotidiana. Puede ser adecuado conservar una pauta compleja si sus beneficios están claros. También puede ser razonable replantearla si existe una carga de efectos adversos o si ya no se entiende bien por qué se mantiene.

Qué medicamentos pueden afectar a la marcha

Algunos medicamentos que aumentan el riesgo de caídas se agrupan bajo las siglas FRID, del inglés fall-risk-increasing drugs. Entre ellos figuran las benzodiacepinas, los hipnóticos Z, los antipsicóticos, los antidepresivos y determinados antihipertensivos. Pueden favorecer somnolencia, mareo, alteraciones del movimiento o hipotensión ortostática, que es una bajada de la tensión al incorporarse.

Que un fármaco pertenezca a este grupo no significa que deba retirarse siempre. A veces cumple una función necesaria y el balance entre beneficios y riesgos sigue siendo favorable. La tarea consiste en valorar el contexto de la persona, la dosis, la duración, la combinación con otros tratamientos y los síntomas que presenta.

La tabla orienta la conversación; no sustituye la valoración clínica. En particular, el inicio de un psicofármaco o un antidepresivo y los cambios recientes de dosis son momentos en los que debemos estar atentos a una posible pérdida de estabilidad. Esto no quiere decir que vaya a producirse una caída, sino que conviene preguntar por síntomas nuevos y valorar el seguimiento.

También es importante saber cuándo aparece la sensación de mareo. Si surge al levantarse de la cama o de una silla, el equipo puede valorar si hay hipotensión ortostática y si la pauta influye. Si aparece en otros momentos, o se acompaña de síntomas distintos, habrá que considerar otras causas. La forma de caminar, el equilibrio y la confianza al moverse completan la información: una caída no es el único aviso; a veces la persona empieza a evitar desplazarse por miedo a perder estabilidad.

Las interacciones farmacológicas y las caídas no dependen solo de dos medicamentos concretos. El efecto combinado puede ser relevante, y la edad, la fragilidad, las enfermedades y los cambios recientes forman parte de la valoración. Por eso, sumar advertencias de envases no basta para decidir qué modificar: necesitamos entender cómo está la persona y qué tratamiento le permite conservar mejor su autonomía.

STOPP/START y STOPPFall: herramientas para ordenar la decisión

Los criterios STOPP/START ayudan a revisar la adecuación de los medicamentos en personas mayores. De forma general, STOPP señala prescripciones potencialmente inapropiadas y START ayuda a identificar tratamientos que podrían estar indicados y no se han iniciado. Es decir, la revisión mira en ambas direcciones: puede detectar medicación que conviene replantear y también necesidades terapéuticas que no están cubiertas.

Para el riesgo de caídas, el algoritmo STOPPFall facilita identificar medicamentos que pueden contribuir a ese riesgo y orientar una posible desprescripción. Estas herramientas estructuran el razonamiento clínico, pero no sustituyen la conversación ni la decisión individual. Un criterio señala algo que merece revisión; no ordena retirar automáticamente un tratamiento.

En la consulta podemos usar estas referencias para hacer preguntas concretas: ¿sigue siendo necesaria esta prescripción?, ¿hay un efecto adverso compatible con lo que cuenta la persona?, ¿existe otra opción?, ¿qué riesgos tendría modificarla? La respuesta depende de la indicación original, de la evolución de la enfermedad y de las preferencias y objetivos del paciente.

Conviene diferenciar entre detectar un posible problema y decidir qué hacer. Por ejemplo, una medicación asociada a caídas puede estar indicada por una razón clínica importante. Si se plantea cambiarla, el plan debe acordarse con quien conoce el caso y contemplar cómo se observará la evolución. La revisión también puede concluir que la pauta se mantiene, porque sus beneficios superan los riesgos identificados.

Desprescribir con seguridad y con seguimiento

Desprescribir significa revisar un tratamiento y, cuando deja de ser adecuado o su balance ya no resulta favorable, reducirlo o retirarlo de forma planificada. No consiste en dejar de tomarlo por cuenta propia. Algunos medicamentos necesitan una reducción gradual o vigilancia al modificarse, por lo que no debemos hacer cambios bruscos sin supervisión clínica.

Una estrategia útil en Atención Primaria empieza por priorizar. Si hay varios tratamientos que podrían contribuir a la inestabilidad, el equipo valora cuál ofrece más motivos para revisar y acuerda un cambio cada vez cuando sea apropiado. Así resulta más sencillo entender qué ocurre después y evitar que varias modificaciones simultáneas confundan la evolución.

El plan suele incluir una explicación clara: qué se va a cambiar, por qué, durante cuánto tiempo se observarán los síntomas y a quién contactar si aparecen problemas. La persona y, si ella lo desea, quien la cuida deben saber que la pauta no se modifica porque hayan hecho algo mal. Se revisa porque las necesidades pueden cambiar con el tiempo y porque el tratamiento debe acompañar esa evolución.

En pacientes frágiles, el seguimiento es parte de la decisión, no un añadido. Podemos valorar si mejora el mareo o la somnolencia, si la marcha se vuelve más segura y si la enfermedad por la que se indicó el fármaco sigue controlada. Cuando participan varios profesionales, compartir una lista única y comunicar los cambios ayuda a reducir discrepancias entre recetas y planes de tratamiento.

Algunas señales que conviene comentar pronto con el centro de salud son una caída reciente, nuevos mareos al levantarse, más somnolencia de lo habitual o una sensación de inseguridad al caminar que coincide con un cambio de medicación. Si la persona ha empezado a limitar sus actividades por temor a caerse, también merece atención: recuperar confianza y movimiento forma parte de proteger su autonomía.

La revisión de polifarmacia en pacientes con riesgo de caídas no busca dejar a la persona con el menor número posible de medicamentos. Busca que cada tratamiento tenga un propósito comprensible y que sus beneficios sigan compensando sus posibles efectos. Cuando revisamos la pauta completa, escuchamos lo que ha cambiado y hacemos los ajustes con seguimiento, podemos cuidar mejor la estabilidad sin abandonar el control de las enfermedades crónicas.