Criterios STOPP START: ajuste de medicación frente a caídas

Todo eso importa, pero también conviene abrir el botiquín y revisar la pauta completa: algunos medicamentos pueden aumentar la probabilidad de una caída, sobre todo cuando se combinan con otros problemas de salud o con cambios propios de la edad.

Los criterios STOPP/START ayudan a ordenar esa revisión. Su versión 3 incluye recomendaciones para detectar medicamentos que podrían elevar el riesgo de caídas y tratamientos preventivos que quizá falten. Para aplicarlos en atención primaria necesitamos mirar a la persona en su conjunto, entender para qué toma cada fármaco y valorar con ella los beneficios y los riesgos antes de hacer cambios.

Qué aportan los criterios STOPP/START en atención primaria

STOPP y START son dos partes de una misma herramienta explícita para revisar la medicación de personas de 65 años o más. STOPP señala prescripciones potencialmente inadecuadas en determinadas circunstancias; START ayuda a identificar tratamientos indicados que podrían haberse omitido. Es decir, la revisión no consiste únicamente en buscar qué se puede retirar: también comprueba si falta alguna medida farmacológica que proteja la salud.

La tercera versión se publicó en mayo de 2023 y su traducción al español apareció ese mismo año. Reúne 190 criterios: 133 STOPP y 57 START. Supone un aumento del 40 % respecto a la versión anterior, publicada en 2015. Dentro de los criterios STOPP hay una sección con 12 recomendaciones sobre fármacos que pueden aumentar de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores.

En la consulta, esta estructura resulta útil cuando alguien se ha caído, ha empezado a caminar con inseguridad o toma varios medicamentos con efectos sobre el sistema nervioso o la presión arterial. No ofrece una receta automática ni sustituye el juicio clínico individual. Nos da un mapa para plantear preguntas concretas: qué objetivo tiene cada tratamiento, si sigue siendo necesario, qué efectos nota la persona y si hay una alternativa más segura.

La revisión cobra especial sentido cuando coinciden varios factores. Por ejemplo, una persona puede tener dolor crónico, insomnio y ansiedad, además de tomar medicación para la tensión. Cada tratamiento puede tener una razón válida por separado; al valorar el conjunto, sin embargo, debemos preguntarnos si la suma de sus efectos está contribuyendo a la somnolencia, la inestabilidad o los mareos. También hay que averiguar cuándo comenzaron las caídas y si coincidieron con un cambio de dosis o la incorporación de un fármaco.

Una caída repetida merece revisar tanto la movilidad como la pauta completa: el riesgo puede estar en la combinación y en el momento de tomar los medicamentos.

Los fármacos que conviene revisar cuando hay caídas

Los criterios STOPP v3 señalan grupos de medicamentos que requieren una valoración cuidadosa en personas mayores con caídas. Entre ellos están las benzodiacepinas de vida media larga, algunos neurolépticos y los hipnóticos Z, como zolpidem o zopiclona. Estos fármacos pueden afectar a la alerta, la coordinación o la forma de caminar. El efecto concreto dependerá de la situación clínica, la dosis, el tiempo de uso y el resto de la medicación.

La recomendación tampoco significa que haya que retirar de golpe un tratamiento porque aparezca en una lista. Una benzodiacepina, por ejemplo, puede llevar tiempo pautada y no es prudente modificarla sin un plan acordado. Al valorar su retirada o ajuste, debemos tener presente por qué se inició, si continúa siendo necesaria, qué alternativas son viables y cómo evitar que la persona quede sin apoyo para el problema que se intentaba tratar.

Los neurolépticos pueden relacionarse con alteraciones de la marcha, dispraxia —dificultad para coordinar y ejecutar movimientos— y síntomas parecidos al párkinson. Si alguien arrastra los pies, se mueve con rigidez o ha empezado a necesitar más apoyo para levantarse, estos cambios merecen una valoración clínica, incluida la revisión de la medicación. No conviene atribuirlos sin más a la edad.

En la misma sección se contempla el uso de antidepresivos en personas con caídas de repetición. El criterio desaconseja su prescripción en esa situación, pero su aplicación exige revisar el motivo del tratamiento y el balance entre beneficio y posibles efectos adversos. La depresión también afecta a la autonomía y al bienestar, así que una decisión segura tiene que considerar la salud mental de la persona, no solo el riesgo de caída.

La tabla sirve para orientar la conversación, no para decidir por sí sola qué se suspende. Una persona puede tomar varios fármacos del mismo grupo por enfermedades distintas, o necesitar un tratamiento cuyo beneficio sea importante. En la revisión de medicación en ancianos frágiles, debemos comprobar la lista real —incluidos los medicamentos que se toman solo a veces— y hablar de los cambios que la persona ya haya hecho por su cuenta.

También ayuda preguntar por síntomas concretos y cotidianos: sueño durante el día, sensación de aturdimiento al levantarse, debilidad o inseguridad al caminar. Son pistas que permiten relacionar la experiencia de la persona con la pauta, aunque por sí solas no demuestran que un fármaco sea la causa. La revisión clínica sirve precisamente para valorar las distintas explicaciones y decidir qué hacer con seguridad.

Presión arterial, mareos y vasodilatadores

Algunos vasodilatadores, medicamentos que ensanchan los vasos sanguíneos, pueden requerir una revisión si la persona presenta hipotensión postural persistente. Hablamos de una bajada de presión sistólica superior a 20 mmHg. La presión sistólica es el valor más alto de la medición; para entender si ese descenso tiene importancia clínica, también debemos atender a cómo se encuentra la persona y en qué circunstancias se ha medido.

El mareo al ponerse de pie puede tener varias causas. Puede relacionarse con la presión arterial, con el estado de hidratación, con una enfermedad aguda o con la combinación de distintos tratamientos. Por eso interesa saber si ocurre al levantarse de la cama, después de comer o tras tomar la medicación, y si se acompaña de visión borrosa, debilidad o sensación de desmayo. Ese contexto ayuda a orientar la valoración.

Si se detecta un descenso persistente por encima del umbral señalado, los criterios indican que debe revisarse la prescripción del vasodilatador. Revisar no equivale a suspenderlo automáticamente. Antes de ajustar la pauta hay que conocer para qué se indicó, qué problema controla y qué consecuencias podría tener reducirlo. El cambio, si procede, debe acordarse y acompañarse de seguimiento, para comprobar tanto la evolución de los síntomas como la del problema que se trataba.

En ocasiones es útil revisar además cómo se toma la medicación y si ha habido cambios recientes. Si varios profesionales han añadido tratamientos en momentos distintos, la consulta de atención primaria puede ayudar a reconstruir el plan completo y aclarar qué objetivo tiene cada uno. Cuando el cuidado está repartido entre atención primaria, especialistas y servicios comunitarios, compartir la información reduce el riesgo de que cada pauta se valore de forma aislada.

Qué añade START: prevenir también las fracturas

Una caída no siempre provoca una fractura, pero una fractura por fragilidad puede cambiar de forma importante la movilidad y la autonomía. Por eso la revisión de fármacos necesita mirar en las dos direcciones. Además de identificar tratamientos que pueden aumentar el riesgo de caerse, START recuerda que puede haber medidas preventivas indicadas que no se han incorporado.

Entre las recomendaciones de START figuran la suplementación con calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis confirmada, y la vitamina D en personas mayores que sufren caídas, pasan poco tiempo al aire libre o presentan osteopenia. La osteopenia describe una densidad ósea por debajo de la considerada normal, aunque no necesariamente tan baja como en la osteoporosis.

Estas recomendaciones no significan que todas las personas que se caen deban empezar por su cuenta suplementos. Hay que confirmar cuál es la situación ósea y revisar qué tratamientos recibe ya la persona. También conviene tener en cuenta su estado general y cualquier circunstancia que influya en la indicación. La función de START es ayudarnos a detectar una posible omisión y valorar si corresponde corregirla, no convertir un criterio en una pauta universal.

La prevención de fracturas tampoco termina con la receta. Una persona que ha reducido sus salidas por miedo a caerse puede necesitar apoyo para recuperar confianza y mantener la actividad de forma segura. El equipo de atención primaria puede coordinarse con otros profesionales y recursos comunitarios, según las necesidades y posibilidades de cada paciente. Cuidar la salud ósea y proteger la movilidad forman parte de un mismo objetivo: conservar la autonomía cotidiana.

Cómo llevar la revisión a una decisión compartida

La aplicación de los criterios STOPP/START en atención primaria funciona mejor cuando la revisión sigue el recorrido de la persona, no solo el orden de una lista. Podemos empezar por reconstruir las caídas: cuándo ocurrieron, si hubo lesión, qué estaba haciendo la persona y si recuerda algún mareo o cambio en su estado. Después revisamos la medicación actual y los cambios recientes, preguntando también por tratamientos que no aparecen en la receta electrónica o que se usan de manera ocasional.

A partir de ahí, cada fármaco se valora según su propósito, el beneficio que aporta y los riesgos que puede añadir en ese caso concreto. Si una recomendación STOPP señala una posible relación con las caídas, toca comprobar si encaja con los síntomas y la historia clínica. Si START hace pensar que falta una medida preventiva, debemos confirmar si está indicada. Así evitamos retirar un tratamiento necesario por una asociación general o añadir otro sin valorar el contexto.

Cuando se plantea un cambio, conviene explicar qué se modifica y qué señales se van a seguir. Si se ajusta un fármaco que afecta al sueño, al ánimo o a la presión arterial, la persona necesita saber a quién consultar si empeoran los síntomas o aparecen molestias nuevas. También puede ser útil revisar el resultado en una consulta posterior. El seguimiento permite ver si la marcha, los mareos o las caídas cambian y si el tratamiento mantiene su beneficio.

Hay una razón práctica para tomarse en serio este trabajo: la prescripción potencialmente inapropiada está implicada en aproximadamente el 27 % de los ingresos hospitalarios no planificados en personas mayores, y entre los motivos relacionados figuran fracturas osteoporóticas tras una caída. Esa cifra no permite predecir qué le ocurrirá a una persona concreta ni cuantifica por sí sola cuánto reducirían las fracturas los criterios STOPP/START. Sí recuerda que la seguridad de la medicación forma parte de la prevención clínica y merece atención, especialmente cuando hay fragilidad y caídas repetidas.

La revisión no debe convertirse en una búsqueda de culpables. Las caídas suelen tener más de una causa, y los tratamientos se han indicado para aliviar síntomas o controlar enfermedades que también importan. Nuestro trabajo consiste en poner esos objetivos en relación con la seguridad actual de la persona, explicar las opciones y acordar pasos que pueda seguir.

Los criterios STOPP/START v3 ofrecen una guía concreta para hacerlo: revisar psicofármacos y vasodilatadores cuando el contexto lo aconseja, y comprobar si falta protección frente a la fragilidad ósea. En la consulta, ese mapa cobra sentido al escuchar qué ha cambiado, cómo se encuentra la persona y qué quiere conservar de su vida diaria. Ajustar una pauta con cuidado es una forma de proteger la movilidad sin perder de vista el resto de su salud.